成都医保支付有变化！日间手术将逐步纳入按病种付费范围

　　日间手术

一般是指病人在一两日内入、出院完成的手术或操作，从门诊检查、排期，到手术、术后观察、康复出院，只需要24~28小时。

看病就医、住院手术，很多人都和医保支付打过交道。接下来，成都市民在进行医保支付时，会遇到一些新变化。

为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的基础性作用，《成都市进一步深化医疗保险支付方式改革实施方案》（以下简称《方案》）近日已由成都市政府办公厅正式印发。

《方案》明确，成都将在医疗保险基金预算管理和总额控制下，全面推行多元复合式医疗保险支付方式改革，包括积极开展疾病分组结合点数法的按病组分值付费方式，不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，完善按人头付费、按床日付费等多种医疗保险支付方式，逐步降低按项目付费的比重。

成都商报记者了解到，到2020年，医疗保险支付方式改革将覆盖到全市所有医疗保险定点医疗机构和医疗服务。

扩大按病种付费范围

日间手术将逐步被纳入范围内

“实行多元复合式支付方式”一词多次在《方案》中出现，为逐步降低按项目付费的比重，成都将扩大按病种付费的病种数量和实施范围。根据此前省办公厅印发的《四川省关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》，各市（州）实施按病种付费的病种数量不少于100种。

《方案》指出，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种住院医疗服务，实行按病种付费。其中，市人社局、市卫计委将负责规范病种医疗服务内涵和诊疗范围，建立纳入、退出按病种付费范围的机制，同时以既往费用数据和医疗保险基金支付能力为基础，科学合理确定病种付费标准，不断扩大按病种付费覆盖疾病的范围。

特别值得一提的是，此次《方案》提出要建立日间手术目录，明确开展日间手术的疾病、手术方式，规范医疗服务流程和服务内涵，逐步将管理规范、质量可靠、费用稳定的日间手术纳入按病种付费范围。

慢性病等长期住院医疗服务将实行按住院床日付费

《方案》中的“多元复合式支付方式”，还包括稳步推进按病组分值付费、深化按人头付费以及完善按床日付费。

《方案》明确，对不适用于按单病种付费的住院医疗服务，引入按诊断相关分组付费理念，即根据病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等，对疾病进行分组，结合点数法，实行预算管理、总额控制下的按病组分值付费。

而基层医疗服务，则要在先行先试的成效基础上进一步完善门诊统筹按人头付费制度，制定与人头包干额相适应的考核体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的人头包干额，建立门诊统筹按人头付费制度与家庭医生签约制度相结合的新机制，以促进分级诊疗。

精神病、慢性病等长期住院医疗服务，则将实行按住院床日付费。市人社局、市卫计委将负责根据不同疾病发生、发展、转归的规律，结合各治疗阶段的费用特征及治疗机构的类别，制定差别化支付标准。加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

与治疗无关的体育健身、养生保健消费不得纳入医保支付范围

此外，《方案》还提出要协同推进配套改革。

“严格厘清基本医疗保险责任边界”一项中明确，基本医疗保险重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医疗保险支付范围。

同时《方案》也提出，要建立健全质效考评体系，完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导公立医疗机构建立以质量为核心、公益性为导向的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

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